Sante Plus Tirana
Dërguar nga:

Leukemia

Leukemia (leuçemia, leukoza) përfaqëson një grup heterogjen tumoresh malinje (neoplazi), me shkallë të ndryshme proliferimi, diferencimi dhe maturimi qelizor, me origjinë nga qelizat pararendëse të elementeve të figuruara të gjakut në Palcën e Kuqe të Kockave (PKK). Leukemia futet tek tumoret “e lëngshëm” dhe në dallim nga tumoret “solide” (gjirit, mitrës, stomakut, pankreasit etj) që mund të jenë beninje dhe malinje, janë gjithmonë malinje (me aftësi për infiltrim lokal dhe metastazim në largësi) dhe janë sistemik (metastazik), pra të përhapur në të gjithë PKK (intramedulare) dhe jashtë saj (ekstramedulare).

Klasifikimi

1. Leukemia Limfoide (LL) dhe jo Limfoide (Leukemia Mieloide – LM).
2. Leukemia Akute (LA) dhe Kronike (LK)

BOX

Gjaku Central – Indi Hematopoietik, (gjak-formues), Mieloid + Limfoid në PKK (BM aktive) dhe Indi Limfoid extramedular (lien, limfonodul, etj). Përbehet nga parenkima gjakformuese dhe mikromjedisi i nevojshëm për prodhimin e elementeve të figuruar të gjakut dhe daljen e tyre në qarkullim. Prodhon elementet e figuruara të gjakut periferik (me strukturë dhe funksion të caktuar që jetojnë në një kohë të caktuar dhe eleminohen për tu zëvëndësuar me të njëjtën sasi – ekuilibër dinamik midis eleminimit dhe prodhimit).

PKK është kryesisht Indi Mieloid dhe përfshin eritropoieza + trombopoieza + granulopoieza + monopoieza. Pra Indi Mieloid (dhe për rrjedhojë prodhimi i eritrociteve, granulociteve, monociteve, trombociteve) ndodhet vetëm në kocka (tek të rriturit në epifizën e kockave të gjata, brinjë, klavikul, sternum, proçeset spinoze të vertebrave, kafkë, krista iliake).

Ndërsa Indi Limfoid (për rrjedhojë prodhimi i limfociteve) bëhet pjesërisht në PKK por dhe në indin limfoid ekstramedular (folikujt limfatik të shpretkës, limfonodulave, tonsilave etj). Të gjitha qelizat e gjakut e marrin origjinën e tyre nga një numëri i vogël qelizash – Hematopoietik Stem Cell (qelizat burimore hematologjike) që futen në ndarje qelizore sipas nevojës.

Megjithëse e aftë për proliferim, qeliza burimore hematopoietike është relativisht rezistente ndaj “vrasjes” prej lëndëve radioaktive apo kimiopreparateve, që tregon se shkalla rigjeneruese e tyre është e vogël dhe një pjesë e qelizave të popullatës së qelizave burimore është në G0.

Kjo bën të mundur që ato të mos i nënshtrohen veprimit të kimiopreparateve, që veprojnë në faza të ndryshme të ciklit qelizor dhe do të sigurojë ripopullimin e PKK pas fazës së Aplazisë Terapeutike të arritur gjatë Induksionit në trajtimin e LA apo në Transplantin e PKK. Ekzaminimi bëhet me Mielogramën (Aspirimi i PKK) dhe Biopsia e PKK. Për Leukemia shpesh e mjaftueshme Mielograma.



Gjaku Periferik – Ind Lidhor special, i lëngshëm, që shpërndahet në të gjithë organizmin (prandaj dhe tumoret hematologjike janë sistemike që në fillim. Përbëhet nga plazma dhe elementet qelizore qarkulluese tepër të diferencuara, maturuara (pjekura – nga ana strukturore dhe funksionale) dhe të specializuara, që nuk pësojnë më ndarje, por të destinuara të kryejnë funksionin e tyre dhe të eleminohen për tu zëvëndësuar me të reja (përjashtim bëjnë për serinë e kuqe – retikulocitet dhe serinë e bardhë shkopinjtë dhe MMC që janë lehtësisht më të papjekur se elementet përkatëse përfundimtare). E vetmja qelizë me potencialitet për të proliferuar në qarkullim, është limfociti (bërthama më e madhe se citoplazma – raport i invertuar në një qelizë të pjekur).

Leukemia – fjalë për fjalë do të thotë, qelizat e bardha qarkulluese në gjak (e ngjashme me termat - glicemia, natremia, azotemia, kreatinemia etj). Suff -emia or -hemia also -aemia or –haemia – në gjak. Por kjo është normale. Suff -citozë përfshin të gjitha rastet e rritjes së numërit të qelizave me natyrë “fiziologjike” dhe reaktive (pra nëse përdorim termat leukocitozë, trombocitozë, eritrocitozë flasim për rritje të tyre me shkaqe sekondare, reaktive. Suff-citemi përfshin të gjitha rastet e rritjes së numërit të qelizave me natyrë autonome (pra nëse përdorim termat leukemia, eritremia, trombocitemia, flasim për rritje tumorale, autonome, të qelizave).

Sëmundje në përgjithësi idiopatike, primare (de novo), në disa raste sekondare (post MDS, KT dhe RT, transformimet në MPS). Kujdes tumore hematologjike sekondare tek pacientët që jetojnë gjatë të trajtuar me KT/RT për një sëmundje tjetër hematologjike ose jo hematologjike, apo tumore hematologjike të pacientët që përdorin për kohë të gjatë preparate imunosupresive për sëmundje jo malinje (transplante etj).

Nëse themi tumor (ënjtje, zmadhim), sëmundja është:

a) monoklonale (i gjithë indi/kloni tumoral zhvillohet nga një qelizë e vetme tumorale e origjinës, Tumor (Leukomoid) Stem Cell, por në të vërtetë ka subklone të ndryshme me mutacione sekondare të fituara gjatë ndarjeve të reja të qelizave tumorale). Proçesi i zhvillimit të tumorit quhet tumorigjenezë, për leukeminë – leukemogjeneza. Kloni qelizor tumoral - Leukozat, limfomat, mielomat pra të gjithë tumoret malinjë hematopoetike (tumoret e lëngshme, për ti dalluar nga tumoret solide) e marrin origjinën nga një qelizë e vetme (qeliza e origjinës së klonit), ku kanë ndodhur alteracione gjenetike kromozomale (sasiore ose cilësore). Kjo qelizë mund të jetë nga PKK ose nga indet limfoide periferike. Për leukozat është në PKK. Tërësia e gjeneratave të qelizave të formuara nga ndarja mitotike e qelizës së dëmtuar të origjinës, formon një popullatë që quhet “klon”. Kur numri i qelizave të klonit arrin një numër të caktuar shfaqet sëmundja. Çdo sëmundje ka një ose disa anomali kromozomale karakteristike. Progresioni i klonit tumoral. Në të gjithë tumoret sëmundja shfaq karakteristika të reja gjatë dekursit të saj. Kjo shoqërohet me ndryshime të reja kromozomale. Shëmbulli më i mirë është LMC, ku kloni prezent në fazën kronike zëvëndësohet nga një klon i ri, kur sëmundja futet në fazën akute. Në 70% të rasteve ndryshimet e reja kromozomale vendosen mbi kromomozomin original Philadelphia. Këto nënklone të reja (me anomali të reja kromozomale) mund të jenë me karakteristika më malinje se kloni fillestar dhe/ose mund të jenë klone rezistente ndaj kimiopreparateve. Pra nënklonet e reja bëhen shkak për progresimin, rifillimin e sëmundjes dhe rezistencën e fituar ndaj trajtimit.



b) autonome (proliferim autonom – nuk ndikohen nga stimujt frenues fiziologjik të proliferimit qelizor). Ato bëhen qeliza të “pavdekshme”, qeliza që shumëzohen në mënyrë të vazhdueshme.

c) Metastazimi është karakterisitikë e tumoreve malinje (kancer, neoplazi) qelizat tumorale humbasin molekulat e adezionit (të vendosura në membranën plazmatike) dhe lidhjen me mikromjedisin dhe dalin në qarkullim dhe lokalizohen në një ose më shumë site dhe gjejnë mikromjedisin e nevojshëm për të qëndruar dhe proliferuar. Gjaku është ind lidhor special me origjinë nga mezenkima dhe i përhapur në të gjithë organizmin, që do të thotë se mikromjedisi i tij është i përhapur në të gjithë organizmin dhe metastazimi i qelizave tumorale të këtij indi është i mundur në të gjithë organizmin.

  1. Qelizat që nuk janë në ndarje (G0) nuk i nënshtrohen veprimit të kimiopreparateve cycle – cell dependent. Leukemic Stem Cells (qeliza burimore tumorale, leukemike nga e cila e marrin origjinën të gjitha qelizat e tjera të klonit tumoral) është e vështirë për ta eleminuar. Mundësia e eleminimit me anë të BMT (Transplanti i Palcës së Kuqe të Kockave) dhe Target Terapi (preparate të personalizuara për qelizën tumorale leukemike).
  2. Vazhdimisht prodhohen qeliza tumorale (rreth 10.000 qeliza/ditë), por ato do të zhvillojnë tumorin nëse i shpëtojnë mbrojtjes anti-tumorale (komplement, NK, LT Citotoksike) të organizmit dhe gjejnë mikromjedisin e nevojshëm për të qëndruar dhe proliferuar.
  3. Mjekimi i tumoreve konsiston në shkatërrim i qelizave tumorale dhe nxitje e proçeseve imune, me qëllim eleminimin ose kufizimin e qelizave tumorale (sëmundja mbetëse) në nivel të tillë që të mos japi klinikë dhe ndryshime laboratorike citologjike (në ekzaminimin me Mikroskop Optik të gjakut periferik dhe atij central). Eleminimi i plotë i qelizave tumorale = shërim dhe deri tani është arritur vetëm në rastet e sukseshme më Transplant Allogjenik të PKK. Pakësimi i qelizave tumorale në nivel të “sëmundjes mbetëse” = Remision Komplet që është në fakt qëllimi i mjekimit klasik me kimiopreparate të leukemive, por kjo nuk do të thotë shërim. Qeliza tumorale mbesin dhe nëse rezultati nuk “konsolidohet” dhe “mbahet” ato do të rifillojnë shumëzimin dhe kur arrijnë masën e caktuar tumorale shfaqen në laborator dhe klinikë (relapsi citologjik dhe klinik).
  4. Pas çdo relapsi mundësia e marrjes së remisionit është më e vogël dhe kohëzgjatja e remisionit nëse arrihet është më e shkurtër.
  5. Indet me shumëzim të shpejtë, pra me ndarje të shpeshta qelizore (ku futet dhe Indi Hematopoietik) preken më shpesh nga tumoret sepse ka mundësi më të madhe për të ndodhur mutacione gjenetike (mutacioni i proto-onkogjenet i transformon në onkogjene dhe pakësimi i Tumor Supressor Gjene - antionkogjenëve). Po këto inde (Indi Hematopoietik, Indi epitelial, spermatogjeneza) janë indet që dëmtohen më shumë nga kimioterapia/radioterapia.
  6. Ç’janë onkogjenët dhe antionkogjenët ? Një numër gjenesh normale kur mutohen kontribojnë në transformimin malinj të një qelize. Dihet që protonkogjenët (që nën veprimin e faktorëve të ndryshëm kthehen në onkogjenë, pra në gjene që shkaktojnë kancer) dhe antionkogjenët janë të trashëgueshëm. Me këtë shpjegohet se përsë tumoret kanë bazë gjenetike. Personat me histori familjare duhet ti nënshtrohen herë pas here check-up. Gjenet dominante të cilat kur mutohen shkaktojnë tumore quhen onkogjenë. Onkogjenët lindin nga mutacionet e gjeneve normale të cilët quhen proto-onkogjenë. Proto-onkogjenët kodojnë për proteina (të vendosura në sipërfaqen, citoplazman ose bërthamën e qelizave) të cilat veprojnë në proliferimin, mbijetesën dhe diferencimin e qelizave. Proto-onkogjenët janë të shpërndarë gjërësisht tek kromozomet e njeriut. Ato klasifikohen në varësi të funksionit që luan proteina për të cilën ata kodojnë. Onkogjenët janë dominantë, sepse vetëm njëri nga protoonkogjenët e çiftit të aleleve të pësojë mutacion ai mund të shkaktojë kancer. Provat që onkogjenët e aktivizuar përfshihen në malinjizim (në zhvillimin e leukozave) janë indirekte, por është bërë e mundur që disa tipe leukozash të riprodhohen tek minjtë. P.sh nëse tek minjtë do të aktivizojmë onkogjenin BCR –ABL dhe prodhohet proteina jo normale p210 do të zhvillohet LMC, por nëse nga aktivizimi i të njëjtit onkogjen do të prodhohet proteina jo normale p190 do të zhvillohet LAL. Klasa e dytë e gjeneve të përfshira në kancer njihen si antionkogjenët ose tumor suppressor genes (TSG). TSG, në gjëndjen e tyre normale (të pamutuar) kodojnë për proteína të cilat frenojnë proçeset e ndarjes dhe të proliferimit qelizor. TSG si dhe proto-onkogjenët janë të shpërndarë në kromozomet e ndryshme të njeriut. Këto gjene kodojnë për proteina të cilat në shumicën e rasteve vendosen në bërthamë dhe që kontrollojnë dy pika të ciklit qelizor kalimin nga G1-S dhe nga S-G2. Në mungesë ose në keqfunksionim të këtyre proteinave, replikimi qelizor nuk mund të frenohet nga sinjalet normale të cilat rregullojnë rritjen. Humbja e funksioneve të tyre bëhet shkak për zhvillimin e tumoreve. Humbja ose inaktivizimi homozigot (të dy aleleve përgjegjës për një tipar) i antionkogjeneve nga mutacionet e ndryshme, bëhet shkak për tyransformimin malinj të një qelize ose për progresionin e tumorit në formë më malinje. Humbja ose inaktivizimit heterozigot (një nga alelet përgjegjës për një tipar) është e trashëguar dhe kur humbet ose inaktivizohet edhe aleli tjetër shfaqet tumori. Mutacionet e njërit prej aleleve të TSG (para vetëm e njërit prej gjeneve të TSG tek një çifti kromozomesh homologe) nuk do të shkaktojë tumor, përderisa gjeni tjetër alel funksion normalisht (janë bartës të gjenit mutant). Këto gjene janë reçesive dhe që të shfaqen fenotipikisht duhet një gjëndje homozigote reçesive, para të ndodhi mutacioni tek të dy alelet.
Cilat janë faktorët e rrezikut për zhvillimin e patologjive malinje hematologjike ?

Një numër agjentësh kimikë, fizikë dhe biologjik mund të shkaktojnë ndryshime tek molekula e ADN. Këta faktorë quhen mutagjenë. Mutagjenët të cilët rritin propabilitetin e transformimit malinj të një qelize normale njihen si kancerogjenë. Për zhvillimin e një tumori duhet jo vetëm predispozicioni gjenetik, por veprimi i këtyre kancerogjeneve (ndikimi i mjedisit). Prishja e raportit midis onkogjenëve dhe antionkogjenëve që bazohet në ndryshimet e ADN mund të shkaktohet nga disa shkaqe por që asnjeri prej tyre nuk është i provuar plotësisht. Faktorët e rrezikut (riskut) për zhvillimin e sëmundjeve tumorale hematologjike janë:

  1. Trashëgimia: Çdo sëmundje ka bazë gjenetike (sigurisht kërkohet dhe ndikimi i mjedisit), me përjashim të aksidenteve. Disa sëmundje i nënshtrohen ligjeve të trashëgimisë, disa jo. Është parë se tek njerëzit me Sindromin Dawn, LA është 10-18 herë më e lartë se tek njerëzit e tjerë normal. Pra thyerjet kromozomale tek këto sëmundje favorizojnë prishjen e ekuilibrave të mësipërm. Po kështu thamë se tek personat me forma heterozigote të dëmtimit ose inaktivizimit të anti-onkogjenëve ka predispozicion për zhvillimin e disa tumoreve me karakter familjar p.sh retinoblastoma. Familjarët e rendit të parë kanë 3 herë më shumë rrezik për zhvillimin e LAM.
  2. Substancat kimike: p.sh kimiopreparatet që veprojnë tek ADN (Alkeran, Leukeran, Prokarbazinë, Hidroksiureja etj) sidomos kur shoqërohen nga radioterapi. Shkaku është dëmtimi i ADN dhe/ose imunosupresioni që shkakton reduktim të rezistencës së organizmit. Ekspozimi kronik ndaj benzenit mund të jetë shkak për hipoplazi të PKK, mielodisplazi dhe LAM. Prandaj dhe benzinatat duhet te jenë në ambjente të hapura, në mënyre që të ulet sa më shumë ekspozimi ndaj benzenit për personat qe punojne në këto ambjente. Ka edhe kimikate të tjera industriale (ngjyruesit kimikë, dezinfektatntët etj) që mund të shkaktojnë leukemia megjithse më pak se benzeni.
  3. Rrezatimi: veçanërisht i PKK është leukemogjenik. Kjo gjë është vërejtur tek personat që i mbijetuan bombës atomike në Japoni. Me risk të rritur janë fëmijët e nënave që kanë marrë rezatim abodominal gjatë shtatëzanisë, personat të cilët qendrojnë në ambjente me rrezatim (poshtë shtyllave të tensionit të lartë, tek radiologët etj). Mendohet që thyerjet kromozomale dhe aktivizimi i onkogjenëve nga mutacionet e ndryshme mund të jenë shkaqet. Smoking është një faktor rreziku dhe mosha.
  4. Sëmundjet hematologjike ekzistuese: kanë një predispozicion më të madh për të zhvilluar LAM ( p.sh LMC dhe sindromet e tjera mieloproliferative), mielodisplazia, hemoglobinuria paroksistike nokturne, AA, MM dhe Morbus Hodgkin’s). Në këto raste shkaku është progresioni i sëmundjes si rrjedhim i anomalive të reja kromozomale. Në shumicën e rasteve leukozat sekondare janë të tipit mieloid dhe janë rezistente ndaj mjekimit.
  5. 5. Faktorët Biologjikë

    a) Viruset: është parë se viruset sidomos retroviruset bëhen shkak për zhvillimine tumoreve, por më tepër tek kafshët dhe tek zogjtë se sa tek njerëzit.p,sh është virusi HTLV-1 që mund të shkaktojë leukozë, por jo të gjithë njerëzit që janë me këtë virus mund të zhvillojë sëmundje malinje.Virusi Epstein Barr është parë tek M.Hdg, Limfoma Burkit, por jo në tipet e tjera të limfomave. Po kështu ky virus shkakton limfoma tek të sëmurët që marrin imunosupresorë për transplante të organeve të ndryshme. Të sëmurët me imunodefiçiencë të lindur ose të fituar (AIDS) zhvillojnë limfoma ose tumore të tjera. Shkaku ështe çrregullimi i imuniteti qelizor (LT).

    b) Bakteriet: si Helicobacter pylori mund të jetë shkak për zhvillimin e LMNH së stomakut.

Leukemia Akute

Leukemia Akute është sëmundja tumorale më malinje (më agresive), sistemike (metastazike) që në fillim, e karakterizuar nga proliferimi dhe grumbullimi i qelizave tumorale (blaste), qeliza anormale nga ana strukturore dhe funksionale në PKK (intramedulare), gjakun periferik dhe metastazim në organet ekstramedulare (lien, hepar, limfonodul, folikuj limfatike solitare, lëkurë, gingiva, meningje). Në këtë mënyre kjo çon në dëmtimin e strukturave dhe funksionit normal të këtyre organeve, zëvëndësimin e parenkimes së tyre me ind tumoral jo normal, e shoqëruar me zmadhimin e këtyre organeve (sindromi tumoral), në PKK e karakterizuar me dhimbje kockash, me insufiçiencë të saj (pakësim të eritrociteve, të leukociteve dhe trombociteve normale, me pasojat përkatëse – Sindromet -Anemik, -Infeksioz, -Hemoragjik) dhe çrregullime imunologjike progresive humorale dhe qelizore me tendencë për infeksione dhe tumore sekondare {tek të mbijetuarit dhe si rrjedhojë e përdorimit të mjekimeve më kimioterapi/radioterapi (profilaksi e meningjeve)}.

LAL (Leukoza Akute Limfoide) është më e shpeshtë tek fëmijët, me një rënie pas moshës 10 vjeç dhe për të rritur shpeshtësine pas moshës 40 vjeç. LAM (Leukoza Akute Mieloide) mund të ndodhë në të gjitha grup moshat, por më e shpeshtë tek adultët.

Rallë Leukemia Bifenotipike (e Padiferencuar) – dy linja të ndryshme qelizore në të njëjtën kohë ose qeliza tumorale paraqet markuesit qelizor të dy linjave të ndryshme dhe nuk mund të klasifikohet (diagnoza citokimia dhe imunofenotipi).

Klinika

Histori relativisht e shpejtë (shkallë e lartë e proliferimit qelizor me rritje të shpejtë të masës tumorale). Shënjat klinike të leukozës përcaktohen nga numëri total i qelizave leuçemike (tumorale) në PKK. Kur numëri arrin 109 sëmundja bëhet e dukshme në mikroskop (ekzaminim citologjik i gjakut periferik dhe atij central). Kur numëri arrin 1012 sëmundja shfaqet plotësisht, me insufiçiencë të theksuar të PKK. Kur numëri i qelizave leuçemike zë mbi 60% ose më shumë të qelizave totale të PKK këto qeliza dalin në gjakun periferik dhe infiltrojnë organe të tjera si lienin, heparin, limfonodulat, meningjet, testet. Shfaqja klinike dhe vdekshmëria në rastin e LA janë të lidhura me insufiçiencën e PKK (neutropeninë, trombocitopeninë dhe aneminë) dhe më pak nga infiltrimi i organeve të tjera. Klinika e LA:

  1. Të lidhura me Insufiçiencën e PKK (prej infiltrimit të PKK prej qelizve leuçemike dhe zëvëndësimin e popullatës normale).

    Sindromi Anemik - Simptomat. Dobësi, lodhje, këputje, më të theksuar në sforcimet fizike, palpitacione, vështirësi në frymëmarje, dhimbje koke (në pjesën e pasme të saj), miza para syve, zhurmë në vesh. Tek moshat e vjetra dhe kur instalohet shpejt mund të shfaqen dhe simptomat e angina pektoris etj. Shënjat, përfshijnë zbehjen e lekurës dhe të mukozave (të cilat shfaqen kur Hb është më pak se 9-10 gr/dl). Anemia duket më mirë në membranat mukoze (buzët, goja, faringu, konjuktivat), llapa e veshit, shuplakat e duarve dhe në shputat e këmbëve (kur Hb < 7 gr/dl). Në rastet kur anemia instalohet shpejt dhe është e thellë mund të kemi takikardi, puls të shpejtë dhe goditës, tone të forta në zemër, zhurmë sistolike, kardiomegali, insufiçiencë kardiake, edema pulmonare akute.

    Sindromi Infeksioz - Temperaturë, infeksione të lëkurës fytit, gojës, aparatit respirator, të regjionit perianal etj nga neutropenia dhe dëmtimi i proçeseve imune.

    Sindromi Hemoragjik - Fenomene hemorragjike spontane nga hunda, goja, menoragjia, nga vëndet e shpimeve, hemorragji cerebrale etj nga trombocitopenia. LAM3 shoqërohe shpesh me KID.

  2. Nga infiltrimi i organeve të tjera (organomegali, dëmtim i strukturës dhe i funksionit të tyre)
    Dhimbje kockash nga hiperplazia e PKK.
    Limfoadenopati më tepër tek LAL.
    Splenomegali, hepatomegali më tepër tek LAL.
    Hipertrofi e gingivave, prekje të lëkurës më tepër tek LAM4 dhe LAM5.
    Sindrom meningeal më tepër tek LAL dhe tek LAM4, LAM5.
    Infiltrim testikular tek LAL ose kompresion mediastinal tek LAL-T.

  3. Sindromi i Hiperkatabolizmit (djersë, temperaturë, rrënie në peshë).
  4. Komplikacionet :

    Sindromi i Hiperviskozitetit (hiperleukocitozë/leukostaza kur leukocite qarkulluese janë > 100.000 mm3), Koagulimi Intrvaskular i Diseminuar, Sindromi i Lizës Tumorale, Hiperkalçemia.

Laboratori
  • Anemia është normokrome normocitare.
  • Numëri i përgjithshëm i leukociteve mund të jetë normal, i rritur ose dhe i ulur.
  • Trombocitopenia është e shpeshtë.
  • Në strishon e gjakut central (mielogramës) dhe periferik shfaqen qelizat leuçemike (mieloblaste ose limfoblaste në varësi të tipit të LA). Pikërisht në bazë të morfologjisë (klasifikimi i FAB) do të bëhet përcaktimi i tipit dhe i subtipit të LA.
  • PKK eshtë hipercelulare me proliferim dhe akumulim të qelizave bllaste leuçemike mbi 30 (20) % të të gjithë qelizave të PKK. Shpeshhere qelizat leuçemike zënë 75-100 % të numërit total të qelizave të PKK. Jo rallë aspirimi i PKK (mielograma) mund të mos ketë material, për shkak të hiperplazisë.
Diagnoza

Vendoset duke u mbështetur tek: anamneza, klinika, citologjia në Mikroskop Optik e gjakut periferik dhe central (mielograma), citokimia, imunofenotipi, citogjenetika dhe analiza molekulare.

Klasifikimet më të përdorshme: FAB (French-Amerikan- British scheme) që mbështetet tek klinika, citologjia dhe citokimia dhe që për kushtet tona është ai që përdoret më shpesh dhe WHO 2008 që mbështetet tek tek kriteret e FAB + të dhënat më të fundit të imunofenotipit, citogjenetikës, analizave molekulare. Dallimi më i rëndësishëm midis dy klasifikimeve është:

Klasifikimi FAB > 30 % qeliza tumorale në BMA (AREB-t 20-30 %) dhe klasifikimi WHO > 20 % blaste.

Trajtimi i LA

Terapia e suportiti për insuficiencën e PKK.

  1. Vendosja e nje kateteri venoz central për administrimin e kimioterapisë, antibiotikëve, të gjakut, të produkteve të gjakut, për ushqyerjen intravenoze, për marrjen e analizave etj.
  2. Parandalimi i të vjellave. Përdoren primperani, klorpromazina, prometazina, dexametazoni, lorazepam dhe më të fuqishmit anti-5-HT3 (Kytrili, Zofrani).
  3. Për aneminë jepen masa eritrocitare.
  4. Trajtimi dhe parandalimi i hemoragjisë. Jepen Masa Trombocitare (sidomos kur numri i trombociteve është më pak se 20.000 mm3). Jepen gjithashtu në rastin e KID faktorë të koagulimit, Plazëm e Freskët e Ngrirë dhe në raste të mikrotrombozave nga KID jepet heparinë. Në raste hemoragjie nga fibrinoliza jepet EACA, Acidi Traneksamik.
  5. Allopurinoli për hiperuricemia.
  6. Profilaksia dhe trajtimi i infeksioneve.
  7. Neutropenia që vjen nga insufiçienca e PKK, prej zëvëndësimit të leukociteve nga qelizat leuçemike dhe nga terapia citotoksike intensive e bëjnë pacientin shumë të prekshëm nga infeksionet, sidomos kur numri i neutrofileve është më pak se 1.000 mm3 dhe akoma më shumë kur ky numër është më pak se 500 mm3. Neutrofilet qëndrojnë në këto vlera për një periudhë dy javore ose më shumë. Infeksionet më të shpeshta janë bakteriale, virale, fungale, protozoare. Shpesh herë shfaqet gjëndje septike.
Profilaksia e infeksioneve

Pacienti duhet të izolohet në dhoma sterile, me filtra ajri për të parandaluar infeksionet që vijnë nga sporet e ajrit. Të bëhet sterilizimi i Aparatit Gastro-Intenstinal duke dhënë antibiotikë dhe antifungal nga goja. Të pastrohen me antiseptikë goja dhe lëkura. Të merren kultura të rregullta nga fyti, goja, hunda, urina, feçet, sputumi, vendet e kateterëve, nga regjioni aksilar, perianal etj.

Trajtimi i infeksioneve

Temperatura është shënja kryesore që një infeksion është i pranishëm. Menjëherë të merret antibiograma nga vëndet që thamë më sipër. Të bëhet hemokultura. Të bëhet ekzaminimi i pulmoneve. Meqenëse neutrofilet mungojnë nuk formohet pus (qelbi) dhe infeksioni është i vështirë për tu lokalizuar. Menjëherë fillohen antibiotikë me spektër të gjërë dhe kur të merret përgjigja e antibiogramës të bëhen ndryshimi i tyre. Antibiotikët do të vazhdojnë dhe tre ditë pas rënies së temperaturës, nëse nuk ka përgjigje të bëhet trajtimi me antifungalë dhe/ose antiviralë.

Trajtimi i Hematologjive Malinje. Faktorë për tu marrë në konsideratë:

Aktiviteti
  • Afat shkurtër (përgjigje ndaj mjekimit, cilësia e përgjigjes).
  • Afat gjatë (PFS, OS).
Toksiciteti (i gradave të ndryshme me ndikim në dozën dhe vazhdimin e mjekimit)
  • Hematologjik (mielosupresion).
  • Jo‐hematologjik (neurotoksiciteti, imunosupresioni, hepatotoksiciteti etj).
Komplikacionet e vonshme
  • Mielodisplazi.
  • Sindrome Mieloproliferative.
  • Tumore Sekondare jo-hematologjike.
Control vs Cure (kontroll i sëmundjes apo shërim)

Mbijetesa e çdo pacienti me patologji malinje hematologjike përcaktohet nga mosha, statusi i performancës, stadi i sëmundjes. Për rrjedhojë terapia përcaktohet nga këto faktorë. Për shumicën e pacientëve synohet nga mjekimi, një qëllim uniform; arritja dhe mbajtja e Remisionit Komplet (RK). RK është tregues i zvogëlimit sa më të thellë të masës tumorale në organizëm, por masë tumorale mbetet (MRD). Por duhet theksuar se kjo nuk është një RK i vërtetë, sepse shumica e pacientëve do të bëjnë relaps me kalimin e kohës. E vetmja mundësi deri tani për eleminimin e plotë të masës tumorale, pra për shërimin e plotë të sëmundjes është Transplanti i sukseshëm Allogjenik i PKK (për një numër të sëmurësh).

Vetëm arritja e RK dhe mbajtjen e tij, si qëllimi më i rëndësishëm i mjekimit të sëmundjeve hematologjike, arrihet të kontrollohet sëmundja dhe komplikacionet e shumta të saj.

Kimioterapia
  1. Induksioni (kimioterapi me intensitet të lartë) synon një shkatërim të shpejtë të qelizave leuçemike të matshme dhe të zvogëlojë kufijtë e sëmundjes minimale mbetëse (MRD), pra tenton të arrijë pakësimin sa më të madh të mundshëm të numërit total të qelizave leuçemike në organizëm (zvogëlimi i masës tumorale). Protokollet e mjekimit janë të ndryshme, klinika të ndryshme preferojnë skema të ndryshme mjekimi, por për adultët akoma nuk ka një protokoll “state of art” si për moshën pediatrike.

    Periudha e “Aplazisë Terapeutike”. Frenim i plotë i Palcës së Kuqe të Kockave me pasojë anemi, neutropeni, trombocitopeni e thellë me pasojat përkatëse. Kujdes sëmundshmëri dhe mortaliteti i lartë e lidhur në mënyrë të kundërt me moshën.

    Qëllimi i mjekimit në LA është arritja e Remisionit Komplet – RK = shërim klinik, në mielogramë > 50 % celularitet, me praninë e maturimit të tre linjave dhe blaste < 5 % (< 109qeliza), gjaku periferik normal; pa qeliza leuçemike, me neutrofile > 500 mm3 dhe trombocite > 100.000 mm3, pa prekje ekstramedulare, që sigurohet nga shkatërrimi i qelizave tumorale dhe normale në ndarje, por jo qelizat që janë në G0 (si Normal Hematopoietic Cells dhe Leukemic Stem Cells).

    Nëse do të sigurohet ripopullimi i PKK nga qelizat burimore normale hematopoietike normale do të arrihet RK, nëse jo Remision Parcial apo dështim. RK nuk është një shërim biologjik, sepse qeliza tumorale ngelin në PKK dhe në gjakun periferik, (që nuk dallohen në ekzaminimin citollogjik me MO), por dallohen me ME, imunofenotip, ekzaminime citogjenetike dhe molekulare. Këto qeliza përbëjnë “Sëmundjen Minimale Mbetëse” ose MRD. Për ta minimizuar do të vazhdohet mjekimi post-remision. Kimiopreparatet të cilat nuk shkaktojnë pakësim të qelizave tumorale më pak se 109 (pra të arrijnë të shkaktojnë MRD) rrjedhimisht nuk japin RK.

  2. Post – Remision Komplet Terapia. Për LAL postremision terapia në RK konsiston në përdorimin e KT për një kohë të shkurtër, me intensitet relativ e ndjekur nga terapia mbajtëse – terapi për kohë të gjatë me doza të vogla, BMT (Transplanti i Palcës së Kuqe të Kockave). Të gjitha RK do të dështojnë pa post-remision terapi.

    a) Intensifikimi ka si qëllim të zvogëlojë më tej MRD. Mund të përdoren të njëjtat kimiopreparate me dozë të lartë si në Induksion ose doza të larta të kimiopreparateve të tjera për një kohë më të shkurtër. Kur përdoren të njëjtat kimiopreparate flitet për konsolidim ose reinduksion.

    b) Continuation (terapia mbajtëse ose vazhdimi i terapisë). Dozë e vogël për një kohë relativisht të gjatë e kimiopreparateve. Ka si qëllim të mbajë MRD në kufijtë më të ulët, pra të mbajë një numër sa më të vogël të qelizave leuçemike mbetëse. 3 vjet për fëmijët meshkuj, 2 vjet për vajzat dhe adultët.

    c) Eleminimi i sëmundjes mbetëse, pra shërimi në nivel molekular dhe shërim i plotë i sëmundjes arrihet me anë të Allo-BMT (që mund të përdoret si konsolidim + Auto-BMT apo në rast dështimi). Kujdes efektet anësore, kosto, relapse. Allo – BMT ka një incidencë të relapseve më të ulët, por si allo-BMT dhe auto-BMT si terapi postremisioni nuk ofron avantazhe në mbijetesë në krahasim me terapinë intensive, me përjashtim tek pacientët me LAL Ph1 –pozitive. Përdorimi i allo BMT si terapi primare post remision është e kufizuar për vështirësinë e gjetjes së dhuruesve të përputhshëm HLA dhe vdekshëmërisë së rritur tek pacientët e dekadës 5-6 (që arrin deri 20% to 40%).

    d) Për LLA bëhet profilaksi e meningeve me kimiopreparate i/tekale, MTX me dozë të lartë, radioterapi. Në raste se preken testet bëhet radioterapi.

    e) LAM3 (promielocitare) trajtohet me Acidin Transretinoik (Vesanoidi, ATRA) + Antraciklina fillimi i mjekimit dhe mjekimi konsolidues pasi arrihet Remisioni me MTX, 6-MP, ATRA. Pothuajse të gjithë pacientët do të bëjnë relaps pa terapinë e konsolidimit.

    f) Moshat e vjetra, regjime me monoterapi dhe dozë të vogël (low doses). Mundësia e marrjes së remisionit më e vogël dhe nëse arrihet më e shkurtër.



Shërimi është një qëllim i arritshëm në LAL, ≥ 94% pacientëve pediatrik kanë DFS (continuous disease-free survival) për 5 vjet dhe quhen të shëruar, ndërsa 30–40% e adultëve kanë continuous disease-free survival për 5 vjet.

Në LAM, 60-70 % e pacientëve arrijnë RK me Terapinë e Induksionit. 20-45 % e atyre që arrijnë RK mund të jetojnë mbi 3 vjet (quhen të shëruar). Duhet theksuar se studimet klinike në shumicën e rasteve përfshijnë pacientë të rinjë që tolerojnë terapi aggressive. Shkalla e përgjithsme e shërimit për LAM (duke përfshirë dhe pacientët e vjetër dhe ata që nuk tolerojnë terapi aggressive) është më e ulët. Shkalla e shërimit për LAM3 arrin deri 98 %. Shkalla e remisionit dhe kohëzgjatja e tij tek LAM e adultëve është e kundërt me moshën. LAM sekondare (post MDS, post AA, PNH, trajtime të mëparshme KT/RT) mundësia e marrjes dhe zgjatja e remisionit janë më të vogla se në LA de novo.

Në 25-30 % të LAL tek adultët dhe 2-10 % të rasteve pediatrike dhe rallë (1-2 %) të LAM është e pranishme një çrregullim citogjenetik që është citogjenetikisht i padallueshëm nga Kromozomi Philadelphia të LMC, por i dallueshëm nga ana molekulare. LA aggressive. Trajtimi me Glivec, Dasatinib.

Në rastet e dështimeve, relapseve, mund të aplikohet BMT nëse nuk është bërë më parë. Po tentohet imunoterapia. Në pamundësi, mjekim paliativ dhe simptomatik.

Trajtimi aktualisht empirik. Përdoren kimiopreparate sistemike që eleminojnë çdo qëlizë që është në shumëzim të shpejtë (duke përfshirë qelizat tumorale, qelizat normale hematopoietike të ngelura, qelizat epiteliale të lëkurës dhe mukozave, spermatogjenezën tek meshkujt). Ideale është të dëmtosh qelizat tumorale dhe sa më pak (ose aspak) ato normale. E ardhmja e diagnozës së Leukemive Akute nuk do të jetë më diagnozë vetëm klinike dhe morfologjike, do të jetë diagnozë molekulare dhe terapi e personalizuar, target terapi (eleminimi i Leukemic Stem Cells me anë të target terapi).

Ky artikull është dërguar nga:
Ky artikull është lexuar 3030 herë.
Sante Plus Tirana
Artikuj të rinj
Mjekët e shtuar së fundmi
Mjeket sipas specialitetit
Komentet e fundit
Sondazh

A mendoni se mjeket ne Shqiperi jane te kualifikuar aq sa duhet?

Dergo voten