Hemoglobinopatite (Pjesa e parë)

Hemoglobinopatitë janë sëmundje të trashëguara, të shkaktuara nga prodhimi defektoz i vargjeve proteinike të hemoglobinës. Këtu futet një grup i madh sëmundjesh, por më kryesoret dhe më të shpeshtat në vëndin tonë janë Drepanocitoza dhe Talasemitë. Më të përhapura janë në Mesdhe, Amerikën e Jugut, Indi, Afrikë, Karaibe.

Çdo vit në të gjithë Botën lindin 300,000 të sëmurë me format homozigote (30% Talasemia Major dhe 60% Anemia Drepanocitare) dhe 7% e popullsisë (420 milionë) është bartëse (format heterozigote). Shqipëria është një vënd me endemicitet të lartë të beta-Talasemisë.

Në Shqipëri ka rreth 300,000 bartës të Hemoglobinopative ose 8 % e popullsisë (duhet të jenë më shumë, për faktin se vazhdimisht zbulohen raste të reja dhe duke ekzaminuar dhe pjesëtarë të tjerë të familjes që nuk kanë shqetësimë, zbulohen dhe shumë të tjerë). Shpërndarja e bartësve është heterogjene dhe frekuenca më e lartë takohet në zonat e Ultësirës Perendimore; Fieri, Lushnja, Vlora, Saranda, Berati, Kavaja, Shijaku, por dhe në Korçë, Tiranë, Dibër.

Fakti që janë më të përhapura në zonat ish-malarike (pranë kënetave) nxiti hipotezën se Malarja influencon në prevalencën e lartë të hemoglobinopative (1948 nga Haldane). Eritrocitet me përmasa të vogla tek bartësit e Talasemisë janë më rezistente ndaj parazitit të malarjes. Po kështu prevalenca e bartësve të Drepanocitozës më e madhe në zonat hiperendemike për Malaria sygjeron për rolin mbrojtës të hemoglobinës patologjike HbS kundrejt formave letale të Malaries.

Hemoglobinopatitë janë anemi hemolitike (nga shkatërrimi i eritrociteve), jo imune, të trashëguara, në bazë të të cilave qëndron dëmtimi në sintezën vargjeve proteinike të hemoglobinës. Tek Talasemia është dëmtim sasior = prodhim i pakësuar i vargjeve polipeptidike, tek Drepanocitoza është dëmtim cilësor = prodhim i vargjeve jo normale proteinike, por me sasi normale.

Funksioni bazë i eritrocitit (qeliza e kuqe e gjakut) është transportimi i hemoglobinës. Hemoglobina është një metalo-proteinë që zë pjesën më të madhe të citoplazmës së eritrociteve dhe transportuesi kryesor i oksigjenit në organizëm. Përbëhet nga katër vargje proteinike dhe secila prej tyre ka grupin Hem përkatës në qëndër të të cilës ndodhet atomi i hekurit.

Duhet të kemi parasysh se është pigmenti i hekurit (Fe) që siguron ngjyrën e kuqe të hemoglobinës, në këtë mënyrë të eritrociteve dhe për pasojë të vetë gjakut (pjesa e mbetur e gjakut pa eritrocite nuk ka ngjyrë të kuqe).

Në gjakun e një personi normal të rritur dallojmë këto tipe të Hemoglobinës (Hb);

HbA  (dy vargje α dhe dy vargje β)    ≥ 96.5 %.
HbA2 {dy vargje α dhe dy vargje δ (delta)} < 3.5 %.

Drepanocitoza është defekt cilësor i vargjeve beta, me pasojë formimin e HbA patologjike e përbërë nga dy vargje α dhe dy vargje beta patologjike, që quhet HbS. Pra në Elektroforezën e Hemoglobinës (analizë fenotipike, që është bazë në Shqipëri për zbulimin dhe diagnostikimin e Hemoglobinopative do të ketë HbA të ulur, HbS dhe HbA2.

Talasemia është defekt sasior (pakësim) i vargjeve alfa (alfa-Talasemia), beta (beta-Talasemia), ose i të dyja së bashku (kombinim më i rallë). Në rastin e alfa-Talasemive do të ketë pakësim të të dyja tipeve të homoglobinës HbA dhe HbA2 (vargjet alfa ndodhen në të dyja tipet), por proporcioni midis tyre nuk ndryshon (HbA2 nuk do të ketë rritje kompensatore si tek format beta). Në rastin e beta-Talasemive do të ketë pakësim të HbA (që ka vargje beta), me rritje kompensatore të HbA2 dhe HbF (vargjet e tepërta α që duhet të lidheshin me vargjet beta do të lidhen me vargjet δ për HbA2 dhe vargjet γ për HbF, me pasojë rritjen e tyre).

Format homozigote (gjenet patologjike përgjegjëse për prodhimin e vargjeve proteinike të hemoglobinës, trashëgohen nga të dy prindërit) të sëmundjeve, që janë të pajtueshme me jetën (Anemia Drepanocitare dhe beta -Talasemia Major/Intermedia), kanë klinikë të shprehur, komplikacione të rëndësishme, shpenzime të mëdha dhe janë raste që ndiqen në Qëndra të Specializuara Mjekësore (Tiranë, Fier, Lushnje).

Diskutimi vlen për format heterozigote të sëmundjes (vetëm gjysma e gjeneve përgjegjëse për prodhimin e vargjeve proteinike të hemoglobinës janë patologjike dhe trashëgohen nga një prind) që janë sëmundje më tepër më ndryshime laboratorike se klinike, prandaj quhen "bartësit e shëndoshë". Këta individë duke u martuar midis tyre, kanë rrezikun për të lindur pacientë me format e rënda të sëmundjeve. Ideale për mjekësinë do të ishte eleminimi i plotë i hemoglobinopative, por është e pamundur. Synohet të pakësohet sa më shumë, mundësisht asnjë rast i formave të rënda të sëmundjes dhe që është e mundur duke bërë një analizë të thjeshtë, të lirë, jo traumatike, të detyrueshme ligjërisht si Elektroforeza e Hemoglobinës.

Me urdhër Nr.439, datë 25/1/2011 "Për parandalimin e lindjeve të reja me hemoglobinopati" është bërë i detyrueshëm kontrolli i grave shtatëzane për bartëse të hemoglobinopative në tremujorin e parë të shtatëzanisë dhe në rast zbulimi të bartshmërisë së sëmundjes dhe kontrolli i bashkëshortit.

Drepanocitoza heterozigote

Drepanocitoza heterozigote (bartësi i Drepanocitozës, Sickle Cell Trait, Sickle Cell Anemia Stigma) nuk ka ankesa klinike, as shënja specifike. Problem i madh për tu zbuluar është fakti, se nuk ka ndryshime në analizën e zakonshme të gjakut periferik dhe nuk kapet as nga mjeku specialist. Të ndihmon vetëm marrja anamnezës, origjina e të dy prindërve dhe shpesh zbulohet rastësisht si rrjedhojë e ndërgjegjësimit të njerëzve, personelit mjekësor dhe respektimi i ligjit.

Jetëgjatësia dhe mortaliteti janë të njëjta si në popullatën normale. Hematuria (humbja e eritrociteve në urinë) është shënja kryesore e tyre (si rrjedhojë e infarkteve në papilat renale) dhe infarktet splenike. Infarktet splenike përshkruhen vetëm në kushtet e ambienteve me presion të ulur të oksigjenit. Aftësia koncentruese për urinën është e prekur. Megjithatë shumë nga bartësit e Drepanocitosës e tolerojnë mirë lartësinë e madhe (pakësimi i oksigjenit).

Krizat shpërthejnë vetëm në raste ekstreme p.sh nga hipoksia (pakësimi i oksigjenit), acidoza, infeksionet e shpeshta, dehidrimet dhe fenomenet trombotike. Në këto raste priten një frekuencë më e madhe e komplikacioneve dhe të vdekjeve në krahasim me popullatën normale. Për bartësit e Drepanocitozës të kontrollohet struktura e veshkave, funksioni i tyre dhe urina komplet për proteinuri (Nephropatia Sickle Cell). Të bëhet kontroll për dëmtimin e retinës (Retinopatia Sickle Cell).

Përmbajnë si HbA dhe HbS, HbS varion nga 25-45% dhe HbA është gjithmonë më e lartë se HbS.

Kujdes duhet patur gjatë shtatëzanisë, udhëtimeve në lartësi dhe anestezisë (të bëhet oksigjenimi adekuat dhe të shmanget dehidrimi postoperator). Në shumë raste të vdekjeve të papritura tek ushtarët dhe atletët që bëjnë ushtrime fizike të rënda është zbuluar prania e sasive relative të HbS dhe HbA. Testi i drapëzimit është pozitiv.

Qëllimi i mjekut është të parandalojë format homozigote të sëmundjes (që gjithsesi janë të pajtueshme me jetën), që ndodh kur të dy prindërit janë të sëmurë me Anemia Drepanocitoare (forma homozigote) që në përgjithësi është i njohur, kur njëri nga prindërit është me Anemia Drepanocitare dhe tjetri bartës i Drepanocitozës, por problemi më i madh në praktikë është kur të dy prindërit e ardhshëm janë bartës (pa klinikë, pa ndryshime në analizën e zakonshme të gjakut periferik) dhe pa histori familjare për Anemia Drepanocitare. Këtë të fundit synon ta parandalojë zbatimi i ligjit të mësipërm (grua shtatëzane me detyrim të bëjë Elektroforezën e Hemoglobinës).

Kujdes Elektroforeza e Hemoglobinës është analizë fenotipike, ajo nuk e ka saktësinë e analizës gjenetike. Interpretimi i saj duhet të bëhet nga mjeku specialist.

Talasemitë

Termi Talasemia vjen nga greqishtja (thalassa ("det") and -emia ("gjak") dhe tregon se është një sëmundje karakteristike për zonat bregdetare, tipike për pellgun e Detit Mesdhe.

Janë një grup i madh sëmundjesh të trashëgueshme, të cilat karakterizohen nga pakësimi i shkallëve të ndryshme të sintezës së vargjeve të hemoglobinës (defiçit sasior të vargjeve α apo β të hemoglobinës). Për α-Talasemia të jetueshme janë format heterozigote (format homozigote vdesin gjatë shtatëzanisë) dhe kur flasim për Talasemia në përgjithësi flitet për format α të Talasemisë (ku dhe forma Major sado problemet e shumta që ka është e pajtueshme me jetën).

Klasifikimi klinik i sindromeve talasemike

1. Hidropsi Fetal (mungesë e 4 gjeneve alfa) me vdekje gjatë shtatëzanisë (in utero) të fetusit.
2. beta-Talasemia Major – homozigote, e varur nga transfuzioni i rregullt i gjakut dhe pasojat përkatëse.
3. Talasemia Intermedia – shumë heterogjene, nuk ka nevojë për transfuzion të rregullt të gjakut.
4. alfa, beta - Talasemia Minor – bartësit e Talasemisë, nuk kanë nevojë për transfuzion të gjakut.

Në varësi të defiçitit të vargut proteinik, ka alfa-Talasemia (ku ka defiçit të vargjeve α, ose disfunksion të tyre) dhe beta-Talasemia (ku ka defiçit të vargjeve β ose disfunksion të tyre). Për vargjet α kodojnë katër alele (gjene) dhe për vargjet β vetëm dy. Vargjet α janë të domosdoshme për sintezën e Hb si në jetën intrauterine ashtu edhe pas lindjes. Ndërsa vargjet β janë të domosdoshme vetëm për HbA, e cili shfaqet pas muajit të 6-të jetës kur zëvëndëson HbF, prandaj defiçiti i vargjeve α shfaqet klinikisht që në jetën intrauterine, ndërsa i vargjeve β vetëm pas muajit të 6 - të, kur HbA do të jetë hemoglobina kryesore. Pra klinika dhe laboratori i beta-Talasemisë dhe Drepanocitozës do të shfaqen vetëm pas muajit të 6-të.