Antikoagulantët dhe Antiagreguesit

Duke u nisur nga një rast në praktikën tonë klinike {pacienti përdorte Aspirinë si “hollues të gjakut” dhe ishte i shqetësuar se nuk po i ulej Niveli i Protrombinës (rritej INR)}.

Është e vështirë për t’ja shpjeguar që me përdorimin e Aspirinës si antiagregues, nuk presim që të ndryshojë Niveli i Protrombinës (INR). Dhe po kaq e vështirë për tu pranuar prej tij.

Në praktikën tonë klinike jemi të detyruar të përdorim “hollues gjaku” (dhe në literaturën e huaj gjendet termi “Blood Thinner”) për Antikoagulantët dhe Antiagreguesit. Në fakt ky term përdoret që pacienti ta ketë më të lehtë për të kuptuar problemin, por e vështirëson punën tonë.

Asnjë nga këto preparate antikoagulante dhe antiagreguese nuk e hollon gjakun në kuptimin e vërtetë të tij. Nëse ke një përzierje të 1 kg oriz me 1 kg ujë dhe do që ta hollosh, ose duhet të shtosh ujin për të njëjtën sasi orizi, ose të pakësosh sasinë e orizit për të njëjtën sasi uji. Këto preparate as nuk ndryshojnë numërin e qelizave të gjakut, as ndryshojnë volumin e plazmës, pra nuk shkaktojnë “Hollimin e Gjakut”.

Ato veprojnë në faza të ndryshme të Hemostazës, që është “një proçes kompleks, që normalisht aktivizohet menjëherë pas dëmtimit të murit të vazës (vazave) të gjakut dhe që siguron ndërprerjen e rrjedhjes se gjakut (hemoragjinë) dhe më pas rivendosjen e qarkullimit në këtë vazë (vaza) pas rindërtimit të dëmtimit". Ajo përfshin ndërveprimet e enëve të gjakut (strukturat e mureve të gjakut dhe qelizave endoteliale që veshin nga brënda këto enë) dhe gjakut (trombocitet dhe faktorët e koagulimit).

Këtu fillon dhe vështirësia për t’ja shpjeguar.

Për lehtësi studimi Hemostaza ndahet në 3 etapa (ndarje artificiale, sepse i gjithë proçesi i hemostazës është në vazhdimësi):

1. Hemostaza primare.
2. Koagulimi (Hemostaza Sekondare).
3. Fibrinoliza.

Për lehtësi praktike në vëndin tonë:

Si antiagreguesit më të zakonshëm që përdoren në kushte spitalore dhe ambulatorisht janë: Aspirina dhe Plavix (Clopidogrel). Veprimi i tyre ka të bëjë me bllokimin e funksionit të trombociteve (pengojnë agregimin e trombociteve në murin e vazës së gjakut), pra ndërhyjnë në fazën e parë të Hemostazës = Hemostaza Primare.

Efekti i tyre është i pakthyeshëm, pra do të zgjasi sa kohë jeton trombociti; 8-10 ditë. Që do të thotë; nëse sot i ndërpret, efekti i tyre do të zgjasi deri sa të vdesi dhe trombociti i fundit me funksion të bllokuar prej tyre (8-10 ditë), duke mos harruar që vazhdimisht prodhohen trombocite të reja që nuk e kanë funksionin e bllokuar përderisa preparati antiagregues nuk përdoret më (duke pretenduar që dhe të jetë eleminuar nga organizmi). Prandaj përpara një ndërhyrje kirurgjikale të planifikuar (ose proçedura të tjera invazive), ato ndërpriten disa ditë më parë. Nuk ndikojnë në numërin e trombociteve, me përjashtim të rasteve të veçanta si efekte anesore.

Nuk ka antidotë për to (në rast nevoje të përdoren masa trombocitare me efikasitet të kufizuar: dhe këtyre trombociteve që transfuzohen, nëse preparati është akoma në qarkullim, mund tu bllokohet funksioni). Efikasiteti i këtyre preparateve matet me anë të Tromboelastografisë, që nuk përdoret në vëndin tonë (me një përjashtim). Në mënyrë indirekte i vlerësojmë me Kohën e Hemoragjisë (tek veshi), që në normë është 2-4 minuta dhe po qe më e zgjatur (gjithmonë kur bëhet nga një specialist i mirëfilltë), mund të vlerësohet e ndikuar nga këto preparate.

Antikoagualantët në kuptimin e vërtetë të fjalës, ndërhyjnë në Kaskadën e Koagulimit, Hemostaza Sekondare.

Më të përdorshmit në praktikën tonë janë:

1. Heparina – përdoret vetëm në kushte spitalore, kështu që kontrolli i saj është shumë më i mirë. Vlerësohet efekti duke matur APTT. Ka antidotë (Protamina) dhe për më tepër T ½ e Heparinës është e shkurtër (2 orë). Monitorohen trombocitet, për shkak se disa raste mund të shkaktojë HIT (Trombocitopeni i Induktuar nga Heparina).
2. Heparinat me Peshë të Vogël Molekulare – janë disa. Më shpesh në praktikën tonë përdoret (në kushte spitalore dhe ambulatorisht) Enoxaparin (Clexane). Nuk kanë asnjë markues për ti ndjekur, efekti zgjat mesatarisht 12 orë. Për LMWH kanë T ½ 12 orë, nuk kanë antidotë. Monitorohen trombocitet, për shkak se disa raste, shumë më të ralla se Heparina, mund të shkaktojë HIT (Trombocitopeni i Induktuar nga Heparina).
3. Antikoagulantët Oral (Sintrom dhe Warfarin që përdoren në praktikën tonë spitalore dhe ambulatore). Efekti i tyre lidhet me antagonizimin (frenimin) e Vitaminës K që aktivizon faktorët e koagulimit II, VII, IX, X, Proteinën C dhe S. Nuk ndikojnë në sasinë e prodhimit, vetëm në mosaktivizimin e tyre. Efekti shfaqet pas 2-4 ditësh dhe po pas kaq ditësh eleminohet. Monitorohen me Nivelin e Protrombinës (PT/INR). PT duhet mbajtur 25-35 % (INR 2-3). Nëse PT < 20 % (INR > 5) ka rrezik të fenomeneve hemoragjike. Ndërpritet preparati (duke mbajtur mënd që efekti vazhdon dhe 2-4 ditë të tjera). Antidoti është Vitamina K që kur merret nga goja e shfaq efektin pas 12-24 orësh dhe kur merret intravenoz pas rreth 12 orësh, prandaj në rast urgjence, përdorimi i gatshëm i faktorëve të koagulimit të aktivizuar (Transfuzioni i Plazmës) është mundësia e vetme derisa të eleminohet efekti i preparatit.
   
   

   Ketu dalin dy diskutime:

   1. Efekti i Vitamines K merret në rastin më të mirë pas 12 oresh kur me të vërtetë shkaku i hemoragjisë është i lidhur me mungesën ose antagonizimin e saj, keshtu që mos pretendoni kur kenji një gjakrrjedhje dhe shkoni në një shërbim mjekesor dhe ju bëjnë Vitamine K dhe t'ju ndaloj menjëherë hemoragjia.
   2. Nëse PT mbahet nën mjekim 25-35 % dhe një njeri e ka PT 50 % dhe ka hemoragji nga hunda, nuk e ka hemoragjinë nga niveli më i ulët i PT në krahasim me normën (70-120%). Hemoragjia mund të justifikohet kur PT < 20 % (INR >5).
   
   
4. Frenuesit Direkt të Faktorit X të Aktivizuar (Rivaroxaban, Xarelto), ka filluar të përdoret rregullisht për të zëvëndësuar Sintromin dhe Warfarinën. Nuk monitorohet PT/INR, nuk ndikohet nga ushqimet. Nuk ka antidotë. Eleminohet shpejt T ½ e eleminimit 5-9 orw.
5. Rallë, në kushte spitalore, në rast HIT dhe nevojë për të vazhduar antikoagulimin, përdoren Frenuesit Direkt të Trombinës. Sa për kuriozitet e kanë origjinën nga Hirudo medicinalis – shushunjat, që prodhon peptidin hirudin nga gjëndrat e pështymës, me afekt antikoagulant.

Si përfundim ramë dakort me një zgjidhje praktike, pacienti të përdori Aspirinën (sasia minimale për të marrë efektin antiagregues është 75 mg/ditë) nëse e ka të nevojshme dhe të mos harxhojë lekët dhe të “shpohet kot”, me bërjen e analizës së Nivelit të Protrombinës.