Dhjamosja e thjeshte e melcise dhe steatohepatiti jo-etilik (Pjesa e parë)

Steatohepatiti jo-etilik ose jo-alkolik (që më poshtë do të përshkruhet si NASH) është një sëmundje jo plotësisht e njohur në Evropë, por që haset shpesh në kushtet e shërbimit shëndetësor ambulator. Pacientët, megjithëse e mohojnë, akuzohen për përdorim të tepërt të alkolit. Nga ana tjetër dhjamosja e thjeshtë e mëlcisë shpesh injorohet nga mjekët si “defekt kozmetik” gjë që nuk është tërësisht e saktë.

Bazuar në gjetjet e fundit në lidhje me sëmundjet jo-alkolike të dhjamosjes së mëlçisë (NAFLD), dhjamosjes së melçisë (Fatty liver-FL) dhe steatohepatitit jo-etilik (NASH), më poshtë do të prezantohen diagnoza, klinika, prognoza dhe opsionet terapeutike në Steatohepatitin jo-etilik. Nuk duhet të harrojmë që Steatohepatiti jo-etilik (NASH) është një entitet sëmundjeje serioze, që nuk ka të bëjë aspak me alkolin, por që mund të cojë ne cirrozë të heparit.

Praktikat e fundit diferencojne ndryshimet degjenerative yndyrore ne melcine etilike dhe jo etilike. Ne grupin e entiteteve jo alkolike jane perfshirë dhe dhjamosjet e thjeshta te melcise që ne disa raste mund te progresoje ne steatohepatitis dhe ne non-alcoholic steatohepatitis (NASH) te cilat përfundojnë ne cirroze në nje numer serioz pacientesh. Sinonimet perfshijne: pseudoalcoholic hepatitis, steatonecrosis, alcohol-like hepatitis dhe diabetic hepatitis.

Epidemiologjia e NASH

Steatohepatiti joetilik është më i shpeshtë se sa mendohet. Studimet nga Japonia dhe Italia, tregojnë se, prevalenca e dhjamosjes së thjeshtë të mëlçisë, në popullatën e përgjithshme, ndryshon nga 3% deri në 58% (mesatarja 23%).

Variabiliteti i larte i ketyre gjetjeve probabilisht lidhet me diferencimin socioekonomik te popullsise se marre ne studim. Faktorët më të rëndësishëm riskantë për dhjamosjen e thjeshtë të mëlçisë, përfshijnë obezitetin, konsumimin e alkolit dhe rezistencen insulinike. Ndërsa prevalenca e dhjamosjes së mëlçisë në grupet e kontrollit është 16-20%, ajo arrin 46% në alkoolistët, 76% në personat mbi peshë, 95% në obezët alkoolistë. Këto gjetje sugjerojnë se dhjamosja e mëlçisë (FL) është më fort e shoqëruar me obezitetin sesa me përdorimin e alkoolit.

Në USA, përqindja e personave mbi peshë në popullatën e përgjithshme, është rritur 10-25% nga 1961-1991, gjë që pjesërisht shpjegon faktin, pse sëmundjet jo alkoolike të dhjamosjes se melçisë, janë sëmundjet më të shpeshta të mëlçisë. Tipi 2 i diabetit mellitus është prezent në 33% të këtyre subjekteve obezë, gjë që keqëson prognozën e dhjamosjes së thjeshtë të mëlçisë dhe rrit riskun për zhvillimin e NASH.

Në vendin tonë nuk ka studime të tilla, por mund te themi qe ky entitet semundje haset relativisht shpesh ne kushtet e sherbimit ambulator. Rastet e suspektuara nga ne per NASH, ishin persona obezë, me rritje te nivelit te transaminazave dhe te kolesterolit në gjak, gjetje këto të rastësishme. Për tu shënuar është fakti qe femrat obeze, perbejne numrin më të madh te pacientëve që ne kemi ne ndjekje.

Studimet tregojnë se shkalla e obezitetit korelon pozitivisht me prevalencen e dhjamosjes së heparit, dhe kështu me shfaqjen e NASH. Ajo që na bën përshtypje eshte fakti qe pacientet nuk paraqisnin ankesa, por në të shumten e rasteve ankesat kishin të bënin me nje diskomfort abdominal dhe simptoma meteoristike. Pacientet e kartelizuar ne sherbimin tonë, paraqiten ne stade të hershme te NASH, dhe nuk shënohet asnje rast në stade të vonshme,pra ne stadin e cirrozës.

Steatohepatiti jo-alkolik zhvillohet nga dhjamosja e mëlçisë (FL). NASH është diagnostikuar në 11% të atyre pacienteve që i nënshtrohen biopsisë hepatike për të vlerësuar rritjen e transaminazave ne serum. Në pacientet obezë prevalenca ishte 19%, por vetëm 2,7% në pacientet me peshë normale trupore. Interesant është krahasimi midis alkoolisteve.

Midis pacientëve që paraqesin obezitet, tip 2 të diabetit mellitus, ose përdorim të barnave të përcaktuara, 80% zhvillojnë dhjamosje të mëlçisë (FL). Midis personave që konsumojnë alkool 30-60 gr në ditë, prevalenca korresponduese është vetem 45%. Ndërsa steatohepatiti alkolik (ASH) zhvillohet në 85% në grupin e siperpërmendur, NASH shfaqet në grupin përkatës, (obezë, diabetikë, medikamente) vetëm në 20% të pacienteve. (Tabela1)

Progresi drejt cirrozes hepatike shihet të jetë gati i njëjte në të dy grupet: 10% e pacientëve me NASH, (prevalenca0.3%) dhe 4% e atyre që konsumojnë alkool (prevalenca 0.2-0.3%) zhvillojnë cirrozë. Përsëri, këto statistika tregojnë se, alkooli në dukje çon në dhjamosje të mëlçisë me pak se sa obeziteti, diabeti dhe disa barna.

Steatohepatiti zhvillohet me shpejt në alkoolistët. Risku për cirrozë është në dukje i njëjtë për të dy grupet: për steatohepatitin alkoolik (ASH) dhe për steatohepatitin jo-alkolik (NASH) – prevalenca 0,3%.

Femrat obeze përbëjnë 75% të pacientëve me NASH. Në qoftë se diagnoza e NASH është bazuar në kërkesat strikte për degjenerim yndyror, infiltrate inflamatore, ballonizim te hepatociteve, prezencën e trupave Mallory dhe zhvillimin e fibrozës, grupi më i madh i pacientëve përbëhet nga meshkuj të dobet (jo obeze) jodiabetikë .Për tu shënuar është fakti që cirroza është thuajse e pranishme në 10-25% të pacientëve me NASH që nga vendosja e diagnozes.

Nqs ne krahasojme frekuencen relative te NASH me ato te semundjeve te tjera te heparit ne gjejme se ai i korrespondon me shume hepatitit kronik B. Por nqs ne perfshijme ne grupin e NASH disa paciente me steatohepatit etilik, (aktualisht shumë paciente me NASH etiketohen gabimisht si alkoolistë) ata me NASH të vërtetuar si dhe nje porcion pacientesh me cirroze kriptogjene, (probabilisht NASH në 70% të rasteve) atëherë prevalenca e NASH do ti korespondonte asaj te hepatitit kronik C. (Figura 2)

Që NASH, megjithë prevalencen e lartë, ngelet përgjithësisht i panjohur, shpjegohet nga fakti që ne normalisht shohim atë që ne njohim. Në rastin e sëmundjes hepatike, ne mendojmë së pari rreth efekteve toksike te alkoolit dhe shkatërrimin që ato shkaktojne në hepar. Duke bërë kështu, ne shpesh dështojmë të shohim një entitet tjetër sëmundjeje, e cila mendohet të jetë e vështirë të diferencohet nga i pari, e zhvillohet pavarvsisht efekteve te alkoolit.

Kjo shpjegon perse ne Gjermani 50% e rasteve te cirrozes hepatike i fajesohen abuzimit te alkolit. Ndoshta ne realitet, shkalla e demtimeve te lidhura me alkolin eshte e ulet, ndersa prevalenca e steatohepatitit jo etilik eshte e larte.

Etiologjia e steatohepatitit jo-alkolik

Në pjesën më të madhe etiologjia e NASH ngelet ende e paqartë por duket të jetë multifaktoriale.

1. Gjendjet metabolike: Faktorët e riskut për zhvillimin e NASH përfshijnë obezitetin, tipin 2 të diabetes mellitus, rezistencen insulinike (hipertension, hiperlipidemi, obezitet, diabet tip 2), humbjen e shpejtë të peshës dhe hipertriglicerideminë. Në studime të ndryshme 20-80% e pacientëve me NASH me hipertrigliceridemi, gjithashtu vuajnë edhe nga hiperkolesterolemia.

Një aspekt të rëndësishëm paraqet edhe shpërndarja dhe kapja e acideve te lira yndyrore në hepar. Kështu shkalla e obezitetit korelon pozitivisht me prevalencën dhe ashpersine e dhjamosjes së heparit, dhe për rrjedhojë me shfaqjen e NASH.

Shkaqet më pak të shpeshta perfshijnë sëmundjen Wilson, abetalipoproteinemia, lipodistrofia parciale dhe divertikuli jejunal me mbirritje bakteriale.

2. Procedurat kirurgjikale si bypass jejunoileal për reduktimin e obezitetit masiv, gjë që con në çrregullim te funksionit hepatik në 40% të pacientëve. Keto procedura korelojne pozitivisht me NASH dhe perfundimisht rezultojne ne insuficience hepatike ne 6% te rasteve. Te tjera procedura te shoqeruara me NASH perfshijne rezeksionin e madh te zorres se holle dhe gasrtopeksine per reduktim te peshes.
3. Agjentët farmakologjikë: Medikamente të lidhura me zhvillimin e NASH përfshijnë amidarone, diltiazem, nifedipina, tamoksifen, estrogenet, glukokortikoidet. Vetëm agjentet antiaritmikë si amidarone janë një kërcënim sinjifikant që çon në NASH në 25% të pacientëve. Për shkak të gjysëmjetës së gjatë biologjike, koncentrimet serike të medikamentit ngelen të larta për një kohë relativisht të gjatë. Akumulimi në hepar faforizon dëmtimin e tij.

Patogeneza e steatohepatitit jo-alkolik

Shpjegimi me i perhapur dhe me i pranueshem per patogenezen e NASH eshte ai i hipotezes se dy goditjeve: ”two hits”. Goditja e pare është depozitimi yndyror në hepatocite, që është një substrat i degjenerimit yndyror të mëlcisë ose të steatozës hepatike. Ky degjenerim yndyror rrit sensitivitetin e organit për goditjen e dytë. Steatoza hepatike ngelet jo me shumë se steatozë deri në shfaqjen e goditjes së dytë. Kjo (goditja e dytë) mund te jete nje nga procedurat kirurgjikale te siperpermendura ne zorrë, administrimi i barnave të përcaktuara ose zhvillimi i diabetit mellitus tip 2. Rritja e menjëhershme e acideve të lira yndyrore duket të luajë një rol themelor në këtë skenar.

Kështu NASH shfaqet tipikisht në pacientet që vuajnë nga diabeti mellitus, obeziteti, humbja e shpejtë e peshës, konsumimi i alkolit dhe të gjitha këto lejojnë mobilizimin e acideve të lira yndyrore dhe marrjen e tyre nga hepari. Në mitokondrinë e hepatocitit, acidet e lira yndyrore ose oksidohen ose përdoren për sintezen e triglicerideve, fosfolipideve dhe estereve te kolesterolit. Në qofte se shpërndarja e acideve të lira yndyrore bëhet me tepri, ka një akumulim të triglicerideve.

Goditja e dytë e bën heparin steatozik me të ndjeshëm ndaj stresit oksidativ nga radikalet e lira, nga endotoksinat e intestinit ose nga ishemia. Hepari që nuk ka pësuar degjenerim yndyror reagon indiferent në goditjen e dytë. Në heparin steatozik, i cili është më i ndjeshëm, rritja e përmbajtjes yndyrore korelon me nje intensifikim te ß-oksidimit te lipideve dhe një rënie në ATP. Ka gjithashtu një reduktim te funksionit te makrofagëve, qe agravon efektet e toksinave individuale.

Stresi oksidativ, radikalet e lira

Radikalet e lira jane substrati i stresit oksidativ. Ato rriten gjate aktivizimit te metabolizmit yndyror dhe përfshihen ne reaksione te ndryshme. Stresi oksidativ mundet qe ne disa raste të mos ketë pasoja, ndersa ne disa te tjera proliferimi qelizor, apoptoza ose shpesh nekroza mund te shfaqet. Radikalet e lira sulmojne membranen qelizore te lipideve dhe iniciojne peroksidimin e tyre.

Ato gjithashtu shkaterrojne ADN dhe proteinat e rendesishme qelizore. Radikalet e lira e marrin origjinen ne mitokondria, ne citoplazem nga veprimi i ksantines dhe aldehidoksidazes dhe ne retikulumin endoplazmatik nga aktivizimi i enzimave CYP2E1 dhe CYP4A. Veterregullimi i CYP2E1 eshte i shoqeruar me konsumim te alkolit, uri,diabet mellitus, obezitet central, dhe rezistence insulinike. Sistemi i citokromit P450 ne dukje luan nje rol qendror ne zhvillimin e steatohepatitit.